「나답게 크는 아이 지원사업」 참여 신청서						접수 번호
기 관 개 요
기 관 명		지역아동센터 ※ 특수목적형지역아동센터의 경우 해당여부 표기( )
기 관 주 소		우편번호( ) 서울특별시
기관 전화번호			담당자 핸드폰 번호		010-
신 고 일		년 월 일	센터 E-mail
신고 아동수		명	1일 상시 이용 아동수(평균)		명
법정종사자수		명	1일 운영시간 (학기 중)		총 시간 ( 시 분 ~ 시 분)
지 원 아 동
지원 필요 아동	신청 아동 수 (선별검사 대상)		총( )명		초1-3학년( )명
					초4-6학년( )명
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보 여부		□ 유 □ 무
프로그램 운영 공간 사진
	공간 사진(1)			공간 사진(2)
★ 지역아동센터 1개소 당 5명까지 신청 가능하며, 선별검사(BIF-S)를 통해 총 4명 아동 선정 ★ 선정과정 중 지원 요일은 조정될 수 있음 ★ 신고일은 시설신고증 발급일을 기준으로 작성함 ※ 증빙서류를 반드시 첨부하여야 하며, 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 시설장에게 있음 ★ 지역아동센터는 서울시지원단에서 실시하는 파견전문가의 교육, 회의 등을 위해 일정 조정에 협조하여야 함
위 기재사항은 사실과 틀림없습니다. 2025년 월 일 시 설 장 (직인) 지역아동센터 서울시지원단 귀하

[필수서류 1]

「나답게 크는 아이 지원사업」 지원아동 추천서 ※ 경계선지능 진단 및 느린학습자 의심사유, 타 지원프로그램 참여 여부 및 참여도, 주요하게 서비스를 지원받아야 하는 사유, 현재 지원받고 있는 서비스, 신청아동에 대한 양육자 의견 등 간략하게 작성해 주십시오.
신청아동 ①	성 명		생년월일
	성 별		학 년
신규 ■ 기존 □
추천사유
신청아동 ②	성 명		생년월일
	성 별		학 년
신규 ■ 기존 □
추천사유
신청아동 ③	성 명		생년월일
	성 별		학 년
신규 ■ 기존 □
추천사유
신청아동 ④	성 명		생년월일
	성 별		학 년
신규 ■ 기존 □
추천사유
신청아동 ⑤	성 명		생년월일
	성 별		학 년
신규 ■ 기존 □
추천사유

[필수서류 2]

「나답게 크는 아이 지원사업」

보호자 동의서

소속 기관

지역아동센터

보호자 성명

아동명

본 사업은 지역아동센터 서울시지원단에서

지역아동센터를 이용하는 아동에게 파견전문가를 파견하여

인지ㆍ학습능력 강화 프로그램과 정서ㆍ사회적응력 향상 프로그램을 지원함으로써

아동의 건강한 성장 및 발달을 도모하고자 합니다.

￭  지역아동센터를 이용하는 중 이루어지는 본 사업 프로그램에 아동이 빠짐없이 참여할 수 있도록 독려하며, 적극적인 격려와 지원을 약속합니다.

￭  아이들이 프로그램 교구재를 잘 관리하도록 가정에서 안내합니다.

￭  본 사업과 관련한 설문조사 및 필요시 인터뷰에 응하고 그 결과를 익명으로 사용하는 것에 대해 동의합니다.

￭  본 사업 참여를 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

2025년 사회복지공동모금회 복권기금「나답게 크는 아이 지원사업」참여를 희망하며,

위 사항을 준수하여 동의합니다.

2025년      월      일

보호자 성명 :                        (인)

[필수서류 3]

「나답게 크는 아이 지원사업」 개인정보 수집･이용 동의서 [참여아동･보호자 작성용] 지역아동센터 서울시지원단 귀하
소속기관		지역아동센터
보호자명				연락처			아동과의 관계
아동명				아동 생년월일			학년, 성별	학년, 남/여
지역아동센터 서울시지원단은 2025년 사회복지공동모금회「나답게 크는 아이 지원사업」참여를 위해 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다. 아래 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적			￭ 사업 참여 의사 확인 ￭ 지원사업 참여기관(아동) 선발 및 적격여부 판단 ￭ 사업 참여 아동 관리, 의사소통 및 정보전달, 프로그램 제공 ￭ 아동 프로그램 지원을 위한 교재 및 교구재 발송 ￭ 사업 관련 우수사례 발굴, 창작물대회･성과공유회 참여, 효과성 연구 진행 ￭ 사업보고, 현황 파악을 위한 통계 데이터 수집 및 처리 ￭ 사업 관련 의무이행 따른 사무 처리
필수 수집 ･이용할 항목	일반 정보		아동명, 생년월일, 학년, 성별, 소속 지역아동센터, 보호자 성명, 보호자 연락처, 참여 시작일/종료일, 활동내용･사진･동영상
	민감 정보		아동 검사 결과 (일상생활 적응행동 척도, 사회적기술 평정척도, 기초학습기능 수행평가, 기초학력진단수행평가), 센터에서 아동에게 실시한 심리 및 지능검사 결과
보유기간			동의한 날로부터 5년, 보존기간 5년 (해당기간 종료 시 파기)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?					□ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?					□ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청･선발･지원 등의 참여가 제한될 수 있습니다.
[참여아동] 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2025년 월 일 참여아동 성명 : (인)
[참여아동이 만 14세 미만인 경우 법정 대리인 서명] 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2025년 월 일 법정대리인(보호자) 성명 : (인)

[필수서류 4]

「나답게 크는 아이 지원사업」 개인정보 제3자 제공 동의서 [참여아동･보호자 작성용] 지역아동센터 서울시지원단 귀하
소속기관		지역아동센터
보호자명					아동명
지역아동센터 서울시지원단은 2025년 사회복지공동모금회「나답게 크는 아이 지원사업」참여를 위해 「개인정보보호법」제18조 제2항(개인정보의 제3자 이용 및 제공)에 따라 다음과 같이 개인정보를 이용･제공하고자 하오니 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 제3자 제공 동의
개인정보를 제공받는 자			￭ 사업 지원기관 : 사회복지공동모금회, 복권위원회, 보건복지부, 함께하는 연구
제공받는 자의 이용목적			￭ 사업 참여 의사 확인 ￭ 지원사업 참여기관(아동) 선발 및 적격여부 판단 ￭ 사업 참여 아동 관리, 의사소통 및 정보전달, 프로그램 제공 ￭ 아동 프로그램 지원을 위한 교재 및 교구재 발송 ￭ 사업 관련 우수사례 발굴, 창작물대회･성과공유회 참여, 효과성 연구 진행 ￭ 사업보고, 현황 파악을 위한 통계 데이터 수집 및 처리 ￭ 사업 관련 의무이행 따른 사무 처리
제공되는 개인정보 항목	일반 정보		아동명, 생년월일, 학년, 성별, 소속 지역아동센터, 보호자 성명, 보호자 연락처, 참여 시작일/종료일, 활동내용･사진･동영상
	민감 정보		아동 검사 결과 (일상생활 적응행동 척도, 사회적기술 평정척도, 기초학습기능 수행평가, 기초학력진단수행평가), 센터에서 아동에게 실시한 심리 및 지능검사 결과
제공받는 자의 개인정보 보유 기간			동의한 날로부터 5년, 보존기간 5년 (해당기간 종료 시 파기)
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?				□ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?				□ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청･선발･지원 등의 참여가 제한될 수 있습니다.
[참여아동] 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2025년 월 일 참여아동 성명 : (인)
[참여아동이 만 14세 미만인 경우 법정 대리인 서명] 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2025년 월 일 법정대리인(보호자) 성명 : (인)

[필수서류 5]

「나답게 크는 아이 지원사업」 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 [지역아동센터 작성용] 지역아동센터 서울시지원단 귀하
1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[참여인력 선정 및 서비스 제공관리] ￭ 사업 참여 지역아동센터 적격여부 등 판단, 참여기관 관리 ￭ 사업 관련 법령상 의무이행 및 교육관련 등 사무 처리 ￭ 현황파악을 위한 통계데이터 수집 및 처리 ￭ 사업 관련 사업설명회, 오리엔테이션, 성과공유회, 교육 개최
필수 수집 ･이용할 항목	사업 관리자 성명, 핸드폰 번호, 전자우편주소, 기관명, 기관 주소, 기관 연락처, 기관 사진, 기관 고유번호증, 기관 시설신고증, 기관 현황, 아동 현황, 활동사항, 사진, 동영상
보유기간	동의한 날로부터 5년, 보존기간 5년 (해당기간 종료 시 파기)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 제3자 제공 동의
개인정보를 제공받는 자	￭ 사업 지원기관 : 사회복지공동모금회, 복권위원회, 보건복지부, 함께하는 연구
제공받는 자의 이용목적	￭ 사업 관련 의무이행에 따른 사무 처리 ￭ 참여기관 관리(모니터링) ￭ 지원사업 참여기관(아동) 선발 및 적격여부 등 판단 ￭ 아동 프로그램 지원을 위한 교재 및 교구재 발송 ￭ 사업 관련 우수사례 발굴, 창작물대회･성과공유회 진행
제공되는 개인정보 항목	사업 관리자 성명, 핸드폰 번호, 전자우편주소, 기관, 기관 주소, 기관 연락처, 기관 사진, 기관 고유번호증, 기관 시설신고증, 기관 현황, 아동 현황, 활동사항, 사진, 동영상
제공받는 자의 개인정보 보유 기간	동의한 날로부터 5년, 보존기간 5년 (해당기간 종료 시 파기)
개인정보 3자 제공에 동의하십니까?		□ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청･선발･지원 등의 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2025년 월 일 본인 성명 : (인)

[필수서류 6]